和大家聊聊闌尾炎——大黃牡丹湯

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發表時間:2019-11-05 09:10作者:陳農夫來源:競彩籃球比分直播官網網址:http://bj-deran.com



今天,我們來和大家聊聊一個非常常見的疾病——闌尾炎。


闌尾炎屬于外科疾病,急性闌尾炎居各種急腹癥的首位,如果處理不當,甚至會致命,所以大家要引起重視。


那么,到底什么是闌尾呢?


原來,在我們的盲腸部位,有個器官,叫闌尾,這個闌尾是一個單一開口的管狀器官,連接到盲腸,所在位置接近于小腸與大腸的接合處。


那么,這個闌尾到底是干什么用的呢?


曾幾何時,人們認為闌尾是沒用的器官,可以隨便切除,現在我們逐漸認識到這是不對的。其實,闌尾具有一定的免疫功能,闌尾壁內有豐富的淋巴組織,可產生淋巴細胞和抗體,對防止病毒等感染有一定的作用。而且,現在大家基本認為,闌尾是我們腸道菌群的一個“諾亞方舟”,在腹瀉,或者應用抗生素等藥物后,腸道菌群會被嚴重消滅,而闌尾則會收藏大量的腸道菌群,此時會釋放出來,從新建立腸道的微生物環境。所以,闌尾在我們的身體中并非是個“無用”的器官。



和大家聊聊闌尾炎——大黃牡丹湯


顧名思義,所謂“闌尾炎”,就是闌尾這個器官,因為某些原因,出現了急性或者慢性炎癥。


那么,我們該怎么識別闌尾炎呢?


我們必須要知道,患這個病的具體臨床表現,就是腹痛。而這種腹痛,非常有特點,就是“移動性腹痛”。


什么是“移動性腹痛”呢?


這里必須敲黑板了,如果不能掌握這個要點,就很難判斷這個疾病。


我的一個兄弟,當年上大學的時候,患過若干次闌尾炎,但是他們大學的衛生所,就是沒有判斷出他的腹痛的原因,都是開點胃腸藥加止痛片,然后任由他挺著。他說經常半夜疼得在床上翻來滾去,然后自己挺過來。現在我一聽,覺得真危險,如果他的闌尾穿孔,危險就大了。


所以,大家要了解一下這個移動性腹痛。



移動性腹痛


闌尾炎的移動性腹痛,一開始,腹痛出現于臍周和上腹部,開始痛不嚴重,有種難受、悶痛的感覺。位置不固定,呈陣發性,這是闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛。這個時候,一般很難憑這個疼痛判斷清楚,到底是什么問題,因為它和其他的胃腸炎是非常類似的。但是,一般在幾個小時(6~8小時)以后,腹痛逐漸轉移,并最終固定在右下腹,呈持續性,這是闌尾炎癥侵及漿膜,壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。這種移動性腹痛,大約占闌尾炎患者的70%~80%。所以,也有一小部分一開始就表現右下腹痛的患者。


同時,闌尾炎還伴有闌尾點壓痛、反跳痛。所謂闌尾壓痛點痛,就是右下腹闌尾部,用手壓的時候有痛感,反跳痛,是按下腹部以后,手一抬起,患者的疼痛反而加重一下,這叫腹膜刺激征,說明已經感染比較嚴重了。


另外同時出現的,往往有惡心,嘔吐,腹脹等癥狀,多數患者排便改變,排便困難,這是有瘀阻的表現。


如果是孩子患了闌尾炎,患兒常屈右腿側躺,不敢直腰走路,嬰兒常以陣發哭鬧來表達腹痛,患兒常臥床不敢動或呻吟拒食。


這個時候,如果去醫院做個血常規檢查,會發現多數病人的白細胞和嗜中性粒細胞計數增高。



和大家聊聊闌尾炎——大黃牡丹湯


急性闌尾炎一般分四種類型:急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,壞疽(jū)及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫,按照順序,是越來越重,甚至會危及生命。


所以,闌尾炎是必須認真處理的,我們一定要了解一些闌尾炎知識,自己有了這方面的問題,可以自己先做個判斷,有所察覺,就不至于胡亂地吃胃腸藥,導致病情越來越重。及時、盡早地發現,就可以搶得治療的時間,將病情扼殺在萌芽階段。


那么,這個病一般都是怎么治療的呢?


對于病情不重的闌尾炎,西醫主張抗生素治療。對于這種治療方式的評估,我認為是可以的。此時無論中西,清除外邪,幫助病人恢復就是最重要的。


對于嚴重一點的,西醫主張手術切除。這個需要平衡一下利弊:對于非常嚴重的問題,比如闌尾穿孔等情況,確實需要手術的,可以手術,挽救患者的生命。而且西醫認為,一些慢性闌尾炎的患者,闌尾本身已經存在梗阻等問題,如果不切除,會不斷復發,萬一某次治療不及時,會導致出現嚴重危害,所以他們多建議切除。


但是,另外一方面,也要防止過度手術的傾向。要知道,人體的每一個器官,都是有用的,沒有什么毫無功用的器官。闌尾是保存腸道菌群的一個重要器官,因此,對于手術切除,也需要謹慎。有些并未發展到危重狀態的,可以采取保守治療方式。


公平地講,治病的過程,在很大程度上就是一個平衡利弊的過程,在傷害造成的情況下,要選取危害最小的治療方式。


那么,中醫是怎么看待這個問題的呢?


其實,中醫治療闌尾炎,也是有著悠久的歷史的。


在醫圣張仲景的《金匱要略》里,就有兩個方子,是專門治療“腸癰(yōng)”的,而我們今天見到的闌尾炎,其實就屬于是一種腸癰的。


和大家聊聊闌尾炎——大黃牡丹湯



這兩個方子,一個是大黃牡丹湯,方子的組成是:“大黃四兩、牡丹一兩、桃仁五十個、瓜子半升、芒硝三合,上五味,以水六升,煮取一升,去滓,內芒硝,再煎沸,頓服之。”


在《金匱要略》中,此方的原文是:“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調,時時發熱,自汗出,復惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血。脈洪數者,膿已成,不可下也。大黃牡丹湯主之。”


這個方子,我們今天使用的量會小一些,通常的用量大致是:



大黃12g、牡丹皮3g、桃仁9g、冬瓜仁30g、芒硝9g。



這是一個非常了不起的方子,雖然方子中說它的適應癥是“膿未成”,按照今天的分類,應該是急性單純性闌尾炎,還沒有出現嚴重的化膿情況。但是,疾病不會有那么嚴格的界限的,因此,稍微有些化膿,也是適用此方的。


此時,患者腸道嚴重瘀阻,不能通暢,而這種瘀阻,又會加重濕熱的聚結,所以,這叫瘀熱互結,按照《成方便讀》的解釋是:“病既在內,與外癰之治,又自不同。然腸中既結聚不散,為腫為毒,非用下法,不能解散。”所以,這個方子里面用大黃苦寒攻下,瀉熱逐瘀,清除腸中濕熱瘀結之毒。大黃的藥量,其實是根據患者的具體情況可以增減的,身體壯實,大便不通的患者,可以增加藥量,比如很多中醫會用到30克以上。而且此方的服用方法,張仲景說是“頓服”,一下子喝進去,但是我們今天會謹慎些,會讓患者分次服用,看看瀉不瀉,一旦瀉了,大黃的用量就會減少下來。對于身體弱的患者,大黃的用量會降低一些,這是根據患者的具體情況來確定的。


方子里面的第二味藥,是丹皮。丹皮苦辛微寒,能清熱涼血,活血散瘀,尤其具有瀉肝火的作用,這在方子里是十分重要的。因為闌尾所在的位置,按照中醫來講,應該與肝經循行的位置吻合,從發病的原因來看,很多患者也是情緒不佳,郁悶抑郁而導致氣血凝滯。有的患者就直接說:“最近有特別憂愁的事情。”因此,在治療闌尾炎的過程中,加入舒肝理氣的藥物,效果會非常好的,所以很多中醫會在方子里面加入柴胡類方,比如大柴胡湯,或者四逆散,用來舒肝理氣,調和肝膽。從這個角度來看,張仲景選擇丹皮,是非常明智的。


然后,方子里面的芒硝咸寒,瀉熱導滯,軟堅散結,助大黃蕩滌實熱,使之速下。這個芒硝,是需要在藥汁熬好以后,放入藥中,再熬開鍋,就可以喝了。所以,芒硝的量也是可以根據患者的情況來加減的,患者如果未瀉,就可以加得量多一點,如果瀉了,則量可以隨時減少,我有的時候甚至會瀉后停用。


方子里面的桃仁,活血破瘀,這是張仲景高明的地方。一般遇到這種情況,大家想的往往就是解毒,但是仲景會想到活血化瘀,解除瘀結,這是更高明的釜底抽薪之法。此時,瘀腫會導致闌尾的進一步堵塞,引起病情的加重,活血化瘀,是一個很重要的思路。張仲景的偉大就在這里,他的方子很簡單,但是,每一味藥的使用,都代表著一個治療方向。


方子里面的冬瓜仁,甘寒滑利,清腸利濕,排膿消癰,為治內癰要藥,而且在這個方子里面用量很大,一般我們會用到30克以上。這個藥我們之前在講肺癰的時候講過,各位可以參看一下。


在《金匱要略》里面,還有另外一個方子,也是治療腸癰的,是治療膿已成的,叫薏苡附子敗醬散,原文是:“腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數,此為腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之。”具體的方子是:



“薏苡仁十分、附子二分、敗醬五分,上三味,杵為末,取方寸匕,以水二升,煎減半,頓服。小便當下。”



此時,患者腸癰內已成膿,正氣消耗嚴重,身無熱;瘀血內存,則肌膚甲錯;內有膿腫,則腹皮急,如腫狀,按之軟,脈數。現在,這個方子多用于急性闌尾炎膿腫已成,或慢性闌尾炎急性發作,腹部柔軟,壓痛不明顯,并見面色蒼白,脈弱等陽虛證候者。


這里就有一個很重要的思路,就是此時保護陽氣很重要。實際上,闌尾炎發病,雖然是濕熱瘀結為患,但是,很多患者是陽虛體質,然后受寒才患病的,以我的觀察,受寒發病的反而占大多數,所以,陽虛受寒是其本質,而發病后導致局部氣血瘀阻,出現濕熱瘀血互結,這是寒熱錯雜。因此,在治療的時候,不可一味清熱解毒,傷到陽氣,因此,醫圣在方子里面用了附子,保護陽氣,振奮氣機,用心高妙,這是我們要學習的思路啊。


而這個方子里面,重用薏苡仁利濕排膿,這是排除污濁雜穢的病理產物的方法。后世薏苡仁在治療各種膿腫中都廣泛應用,皆是受仲景的啟發而來。


最后,方子里面的敗醬草破瘀排膿,清熱解毒。后世在治療的時候,可以根據這個思路,加上白花蛇舌草、金銀花、蒲公英等清熱解毒之藥,靈活應用,效果更好。


關于這兩個方子的應用,在清代的《圓運動的古中醫學》里面,說:“四逆散,治腸癰初起。大黃牡丹湯,治腸癰將成。薏仁附子敗醬散,治腸癰已成。各有層次,不可混亂。”其實這是一種很學術的說法,在實際治病的時候,往往病情錯綜復雜,各種病因病機會交織在一起,因此,很多醫生在治療此病的時候,會把這三個方子,放在一起使用。


那么,這些方子的效果如何呢?


我自己是有過體會的。我曾經患過闌尾炎,具體過程是白天受寒之后,開始胃脘部難受,我自己就喝了一點溫陽的中成藥,稍有緩解。但是到了夜里,腹部開始隱隱作痛,非常難受,然后,痛感開始逐漸向右下腹移動,然后按壓右下腹,出現明顯的痛感。我突然明白,這是闌尾炎。此時,已經到了輾轉反側,非常難受的地步了。等到天亮,我去醫院,驗了血常規,果然有炎癥,做了CT,確診為闌尾炎。我這個人,絕對不反對用現代設備做檢查,當時做CT的技師,還認出我來,說您就是《百家講壇》講中醫的老師啊,您也來做CT嗎?我笑了,說中西醫的方法都要用的啊。其實,這些設備哪里分中西呢?確認身體的問題,對治病是有益的,早在古代,人們就說扁鵲飲上池水,“視見垣一方人。以此視病,盡見五藏癥結”,所以古代的中醫也希望看到臟腑的情況的啊。


當時西醫動員我手術,說已經有滲出,腹腔有點積液了。我決定還是保守治療,用中藥調理,于是自己開方子,具體的方子是:



生薏苡仁30克、敗醬草15克、制附子6克、柴胡6克、白芍30克、枳殼6克、大黃9克、丹皮6克、桃仁15克、冬瓜仁30克、芒硝9克、大血藤15克、甘草6克。



結果,喝下去大約一個小時,腹痛就消失了,只剩下闌尾有點壓痛,然后污濁瀉出,腹部開始輕松。接著就把芒硝和大黃的量降低,接著服用了兩副,就平安無事了。


后來,我發現同仁堂還有一個中成藥,叫闌尾消炎丸,其組方思路,也是和我講的一樣,將這三個方子,做了增減,然后合成一個方子,我覺得對于此病的治療,也是有幫助的。大家如果有類似的問題,可以參考使用。


那么,這個闌尾炎的病因到底是什么呢?我們怎么能預防呢?


闌尾炎的病因,首先是不良的飲食習慣。胡吃海塞,食生冷和不潔食物,便秘,餐后急速奔走,都可能是誘因。


而情緒郁悶,壓力大,精神緊張,也會導致腸功能紊亂。同時,還有受寒等因素,都會妨礙闌尾的血循環和排空,為細菌感染創造條件。


和大家聊聊闌尾炎



此時,如果遇到感染,比如腸道的濕熱,就會直接引起闌尾的感染。少數患者是上呼吸道的外感,邪氣直接入侵,也會引起闌尾部的炎癥。


另外,有些物理因素,比如有糞石、食物殘渣、毛發團塊、腸道寄生蟲滯留,堵塞了闌尾的腔口,闌尾發生損傷而腫脹、扭曲,這也是闌尾炎的發病原因。


所以,保持正常的、清淡的、規律的飲食,保持腸道的通暢,保持情緒的開朗,不要受寒,都是很關鍵的啊!



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